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一、事故概況

2022年9月18日21時(shí)18分，國(guó)投哈密能源開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)投哈密公司)井下11701工作面回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門(mén)處發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失142萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)

當(dāng)班人員張凡祥、張繼貴(死者)、劉忠3人分別駕駛無(wú)軌膠輪車(chē)為綜掘一隊(duì)運(yùn)送矸石，因綜掘一隊(duì)鏟車(chē)故障無(wú)法裝巖，輔助運(yùn)輸隊(duì)邢道杰與調(diào)度室聯(lián)系后，將3輛車(chē)調(diào)派給標(biāo)準(zhǔn)化隊(duì)運(yùn)輸石子鋪底。20時(shí)36分，張繼貴駕駛無(wú)軌膠輪車(chē)運(yùn)送石子(車(chē)輛額定載重量5噸，實(shí)際載重約4.1噸)入井，張凡祥、劉忠駕車(chē)相繼間隔10分鐘左右入井。

21時(shí)15分，張繼貴駕車(chē)行駛至11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門(mén)處，看到無(wú)人員開(kāi)啟風(fēng)門(mén)，便停車(chē)熄火后下車(chē)，其未聯(lián)系標(biāo)準(zhǔn)化隊(duì)派人開(kāi)啟風(fēng)門(mén)，在自行開(kāi)啟風(fēng)門(mén)過(guò)程中，車(chē)輛發(fā)生溜車(chē)將張繼貴擠在風(fēng)門(mén)上。

后車(chē)司機(jī)張凡祥駕駛車(chē)輛21時(shí)17分行駛至11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)巷風(fēng)門(mén)處，等待約15分鐘后發(fā)現(xiàn)前車(chē)一直未通過(guò)風(fēng)門(mén)。張凡祥、劉忠遂下車(chē)查看原因，發(fā)現(xiàn)張繼貴被無(wú)軌膠輪車(chē)擠在風(fēng)門(mén)上。因事故地點(diǎn)無(wú)通訊設(shè)施和移動(dòng)信號(hào)，經(jīng)兩人商量，劉忠前往5煤用語(yǔ)音廣播向調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)，然后在原地等待。張凡祥開(kāi)車(chē)到11604上順槽巷道口(距離事故地點(diǎn)約500米)給調(diào)度打電話(huà)匯報(bào)，21時(shí)49分匯報(bào)礦調(diào)度。

21時(shí)18分許，11701工作面回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門(mén)顯示報(bào)警。21時(shí)25分，當(dāng)班調(diào)度員張鋒軍電話(huà)通知距離該風(fēng)門(mén)較近的地面硬化作業(yè)帶班隊(duì)長(zhǎng)秦繼勝查看風(fēng)門(mén)報(bào)警原因。秦繼勝到風(fēng)門(mén)處查看后電話(huà)匯報(bào)稱(chēng)有人被風(fēng)門(mén)擠了。調(diào)度室隨即通知井下帶班領(lǐng)導(dǎo)、礦區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)、車(chē)隊(duì)負(fù)責(zé)人、施工單位負(fù)責(zé)人、救護(hù)隊(duì)立即開(kāi)展救援，通知綜合部安排車(chē)輛在井口接應(yīng)，并通知安全副總經(jīng)理梁增龍，同時(shí)調(diào)度室向副總經(jīng)理(主持工作)蔡瑞春匯報(bào)了此事故。

22時(shí)許，救援人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，劉忠移出事故車(chē)輛，安裝隊(duì)職工呂同宣、賀移濤將傷者抬至指揮車(chē)上;22時(shí)20分左右，候貽偉駕駛車(chē)輛，同呂同宣、賀移濤一起將張繼貴運(yùn)送到達(dá)地面，隨即送往哈密紅星醫(yī)院進(jìn)行救治，9月19日8時(shí)52分經(jīng)搶救無(wú)效臨床死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

無(wú)軌膠輪車(chē)司機(jī)張繼貴將車(chē)停在坡度為9°的11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門(mén)處違規(guī)下車(chē)，在未設(shè)置車(chē)輛止退器的情況下開(kāi)啟風(fēng)門(mén)時(shí)，被下溜的無(wú)軌膠輪車(chē)擠在風(fēng)門(mén)上，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.第二工程處安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位。第二工程處在國(guó)投哈密公司施工期間，未健全安全管理制度和全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未嚴(yán)格落實(shí)《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》，僅安排兩名副處長(zhǎng)實(shí)行輪值，規(guī)定每周輪值一次，每次下井時(shí)間不少于3小時(shí)。

2.第二工程處安全管理混亂。第二工程處對(duì)臨時(shí)工程和設(shè)施安全管理重視程度不夠，未對(duì)臨時(shí)改變的運(yùn)輸線路風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制定有針對(duì)性的安全措施;對(duì)臨時(shí)設(shè)施的安全風(fēng)險(xiǎn)管控簡(jiǎn)單采用人防方式，未采取安裝自動(dòng)風(fēng)門(mén)等措施從根本上杜絕和防范事故;對(duì)已辨識(shí)出的車(chē)輛過(guò)風(fēng)門(mén)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，輔助運(yùn)輸隊(duì)僅在班前會(huì)上、微信群內(nèi)作出“經(jīng)過(guò)11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門(mén)時(shí)，司機(jī)不允許自己下車(chē)開(kāi)風(fēng)門(mén)，必須等待服務(wù)區(qū)隊(duì)安排人員開(kāi)啟風(fēng)門(mén)”的要求，未落實(shí)“傾斜井巷風(fēng)門(mén)必須設(shè)專(zhuān)人管理”的措施消除風(fēng)險(xiǎn)。

3.國(guó)投哈密公司對(duì)第二工程處安全管理不到位。國(guó)投哈密公司領(lǐng)導(dǎo)在帶班過(guò)程中不注重對(duì)臨時(shí)運(yùn)輸路線上各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)、隱患和“三違”現(xiàn)象的排查;對(duì)第二工程處未健全安全管理制度、未執(zhí)行《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》、未按規(guī)定設(shè)專(zhuān)人管理11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門(mén)等安全風(fēng)險(xiǎn)，未督促整改落實(shí)。

4.國(guó)投哈密公司安全培訓(xùn)工作不到位。安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作流于形式，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，遵章守紀(jì)的自覺(jué)性不強(qiáng)，自保互保意識(shí)差。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施及建議

(一)國(guó)投哈密公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，全面開(kāi)展隱患排查整頓。認(rèn)真汲取本起事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)行深刻反思;組織開(kāi)展礦井全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)的安全大排查，全面排查風(fēng)險(xiǎn)隱患和安全管理漏洞;開(kāi)展安全大整頓，狠抓作風(fēng)建設(shè)和作業(yè)整治，嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)跟班帶班責(zé)任，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，及時(shí)制止、糾正違章作業(yè)行為，確保按章操作;嚴(yán)格執(zhí)行事故信息上報(bào)規(guī)定，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)事故，嚴(yán)禁瞞報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)和遲報(bào)。

(二)國(guó)投哈密公司要建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制。牢固樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，認(rèn)真對(duì)生產(chǎn)環(huán)節(jié)中的危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)評(píng)估并采取有效措施進(jìn)行管控，防止風(fēng)險(xiǎn)演變成事故隱患。加強(qiáng)臨時(shí)性工作、臨時(shí)設(shè)施設(shè)備的安全管控，排查風(fēng)險(xiǎn)、完善措施，緊盯現(xiàn)場(chǎng)、閉環(huán)管理。加強(qiáng)隱患排查治理力度，全面掌握隱患治理薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)落實(shí)防控整改措施，真正做到安全隱患立行立改。

(三)國(guó)投哈密公司要強(qiáng)化主體責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格規(guī)范管理。要建立健全從主要負(fù)責(zé)人到一線員工的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍等內(nèi)容，加強(qiáng)監(jiān)督考核，確保責(zé)任落實(shí)，增強(qiáng)法治意識(shí)和安全意識(shí)，做到依法依規(guī)組織生產(chǎn)，自覺(jué)抵制違章冒險(xiǎn)作業(yè)。

(四)國(guó)投哈密公司要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。組織開(kāi)展事故案例警示教育，提升全員安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和應(yīng)急處置能力，做到以案警人，切實(shí)增強(qiáng)職工自保、互保和聯(lián)保意識(shí)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律等“三違”現(xiàn)象。加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)的針對(duì)性，使從業(yè)人員熟練掌握本崗位的安全操作規(guī)程，提高作業(yè)人員遵章守紀(jì)的自覺(jué)性。

(五)國(guó)投哈密公司要切實(shí)加強(qiáng)安全技術(shù)管理。加大安全投入力度，全面提升煤礦智能化水平，強(qiáng)化物防、技防建設(shè)，實(shí)現(xiàn)減人則安。制定無(wú)軌膠輪車(chē)運(yùn)輸過(guò)風(fēng)門(mén)安全技術(shù)措施，開(kāi)展無(wú)軌膠輪車(chē)運(yùn)輸安全專(zhuān)項(xiàng)整治，提高井下輔助運(yùn)輸安全保障水平。

(六)國(guó)投哈密公司要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。按照《煤礦安全規(guī)程》第155條的規(guī)定，應(yīng)在傾斜運(yùn)輸巷安裝自動(dòng)風(fēng)門(mén)或設(shè)專(zhuān)人管理。制定防止礦車(chē)或者風(fēng)門(mén)碰撞人員以及礦車(chē)碰壞風(fēng)門(mén)的安全措施，并加以落實(shí)。強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理，完善井下照明設(shè)施和通訊設(shè)施，滿(mǎn)足作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)照明和通訊需求。